Kapituła Stopni Wędrowniczych
Hufiec ZHP Nadnarwiański w Łomży

Wniosek
o otwarcie próby na Znak Służby: _____________________________________

Kandydaci: 
L.p.	Imię i nazwisko	Stopień	Środowisko	

Szef grupy:
Imię i nazwisko:  ________________________________________________________________
Stopień Harcerski: ______________________  Stopień Instruktorski: ______________________
Przydział Służbowy (Środowisko): __________________________________________________   
Funkcja (funkcje): _______________________________________________________________
Data urodzenia: _________________ Telefon, e-mail: __________________________________
Adres: ________________________________________________________________________

Zgodnie z art. 24 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie powyższych danych osobowych w celach statutowych ZHP. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do ww. danych osobowych, w tym ich poprawiania.
Zawarte powyżej dane są przeznaczone wyłącznie na potrzeby ZHP i nie będą przetwarzane ani udostępniane do żadnych innych celów niż cele statutowe ZHP.	

	Oświadczam, że spełniam warunki otwarcia próby i zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Pracy Kapituły Stopni Wędrowniczych Hufca ZHP Nadnarwiańskiego w Łomży.

   _________________________
	      	 	                    			            	             		Podpis Szefa grupy
Plan próby:
L.p.	Zadania	Cele	Wykonujący	Odpowiedzialna(y)	Termin realizacji	
						
L.p.	Zadania	Cele	Wykonujący	Odpowiedzialna(y)	Termin realizacji	

Przewidywany termin zamknięcia próby: _____________________________________________

Zmiana zadań:
Nr	Na zadanie	Cele	Wykonujący	Odpowiedzialna(y)	Termin realizacji	

Decyzja Kapituły Stopni Wędrowniczych: _____________________________________________
______________________________________________________________________________

Łomża, dnia: _______________________	 		    Podpisy członków Kapituły:	   
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________